童颜绘色少儿艺术学员及家长14日内出行去向统计表

学员以及共同生活的家属，14天内是否有广东、南京、云南、境外及周边地区，或有病例报告社区的旅行史或居住史？

14天内从何地回常？

请详细描述身体异常的情况

学员以及共同生活的家属，14天内是否与确诊人员有密切基础史？

本人承诺上述情况均属实，隐瞒事实将依据《中华人民共和国传染病法》等，自愿承担一切后果和法律责任。