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白癜风患者调查表

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自觉症状

无

痒

灼热

疼痛

其他

白癜风分期

快速进展期（近6周有白班增加）

进展期（近一年有白班增加）

稳定期

可见色素岛

是

否

白斑形态

不规则

点状、线状、锯齿状

初发部位

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11

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13

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