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南康小学二四班防疫排查登记表

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
学生姓名
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孩子目前在哪里?(请填写到市级,如:陕西省西安市)
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孩子近15日内是否与来自湖北(尤其是武汉)的相关人员进行接触?
是(请简单描述)
现在家庭中的疑似病例人数为?
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我保证以上关于孩子与家庭的填报信息均属实!家长姓名:
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