新型冠状病毒核酸检测（苏州）

知情同意书【检测项目介绍】本检测通过采集受检者咽拭子、鼻拭子、肺泡灌洗液、痰液、血清、血浆样本，采用PCR-荧光探针法，对新型冠状病毒（2019-nCoV）RNA进行检测，用于新型冠状病毒的辅助诊断、鉴别诊断及流行病学调查。【检测局限性】（1）本检测用于定性检测口咽拭子、鼻咽拭子、肺泡灌洗液、痰液、血清、血浆样本中新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸，结果不能直接反映原始样本中病原体含量。（2）如果病毒基因组高度保守片段内部发生突变（尽管该情况比较罕见），可能会导致检测不到病毒RNA。【样本采集】（1）因采样不规范或个人信息填写不完整而导致的结果误差或评估数据错误，检测机构不需承担相应责任。（2）因个体差异可能会出现样本不合格需要重采样，其检测周期需要向后顺延；若拒绝重新采样，则无法出具检测结果，不予退费，一切后果由受检者本人或法定监护人承担。【检测结果】（1）本检测仅对送检样本负责，检测结果仅供参考，不代表临床诊断意见。【受检者知情选择】（1）我已充分了解该检测的性质、适用人群、目的、风险和必要性。（2）我承诺提供的资料真实、完整。（3）本人及家属慎重考虑，自愿进行检测，同意回访。

年龄

采样日期

是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触？

所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？