沃德国际儿童汇幼儿信息摸排情况登记表0128

一、幼儿信息

填报日期（2021/01/X）

2021年1月15日以来，是否到过双流金桥社区？

如果上题填（是），请说明是家中谁？为什么进行接触！如果上题填写否，直接在表格上写（否）！

如果上题填（是），请说明是家中谁？体温是多少？有什么症状？ 如果上题填写否，直接在表格上写（否）！