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儿童健康调查表
宝宝姓名
    ____________
大便情况(如大便时间上午/下午/晚上或不定时,几天一次/一天几次)
    ____________
认真勾选以下内容,至少填写4个项目
4 急躁易怒
12 不易出汗
13 少汗盗汗
14 多汗自汗
15 头颈多汗
21 视力差
22 眉毛偏淡
23 眼周紫暗
24 眼袋偏大
26 脸部灰暗
27 脸部红紫
28 脸大偏圆
29 脸偏细长
31 口角发炎
32 口唇干裂
33 口唇紫暗
34 口唇偏红
35 口唇淡白
36 口干喜饮
37 口干咽燥
38 口水偏多
39 口淡
40 舌质紫暗
41 舌苔白腻
42 舌边齿痕
43 舌有裂纹
44 舌面偏干
45 舌面水滑
46 舌体肥大
47 舌体细长
48 舌小淡白
49 舌质偏红
50 舌苔厚黄
51 舌大淡白
52 鼻塞咽痒
53 鼻涕清稀
54 咽红肿痛
55 热食不舒
56 寒食不舒
57 食欲不振
58 胖不耐饥
59 瘦者易饥
60 少吃也胖
61 多吃不胖
62 胃胀嗳气
63 发烧较重
64 怕风低烧
65 皮肤萎黄
66 皮肤淤青
67 皮肤干燥
68 皮肤湿冷
69 皮肤粗糙
71 冷食咳喘
72 寒则咳喘
73 半夜咳喘
74 干咳少痰
75 痰多色白
76 痰黄难咳
77 咳嗽无力
78 热易感冒
79 寒易感冒
80 经常感冒
81 热易过敏
82 寒易过敏
83 容易过敏
84 寒易感染
85 热易感染
86 怕风怕寒
87 湿寒易病
88 脖子粗短
89 脖子细长
93 体偏矮胖
94 下身偏短
95 下身偏长
96 体偏消瘦
97 情绪不稳
101 体毛偏多
102 体毛偏少
103 指掌紫暗
104 十指粗钝
105 十指细尖
106 甲根偏黑
110 夜尿增多
111 尿多色清
112 尿少色深
113 晨起大便
114 便秘干结
115 便稀腹泻
121 疤痕难消
126 磨牙或梦话
请上传孩子正面照片
【选择文件】(5MB以内)
孩子出生身上是否有淤青,位置在哪?没有的可不填写此题
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儿童健康调查表

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    ____________
大便情况(如大便时间上午/下午/晚上或不定时,几天一次/一天几次)
    ____________
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4 急躁易怒
12 不易出汗
13 少汗盗汗
14 多汗自汗
15 头颈多汗
21 视力差
22 眉毛偏淡
23 眼周紫暗
24 眼袋偏大
26 脸部灰暗
27 脸部红紫
28 脸大偏圆
29 脸偏细长
31 口角发炎
32 口唇干裂
33 口唇紫暗
34 口唇偏红
35 口唇淡白
36 口干喜饮
37 口干咽燥
38 口水偏多
39 口淡
40 舌质紫暗
41 舌苔白腻
42 舌边齿痕
43 舌有裂纹
44 舌面偏干
45 舌面水滑
46 舌体肥大
47 舌体细长
48 舌小淡白
49 舌质偏红
50 舌苔厚黄
51 舌大淡白
52 鼻塞咽痒
53 鼻涕清稀
54 咽红肿痛
55 热食不舒
56 寒食不舒
57 食欲不振
58 胖不耐饥
59 瘦者易饥
60 少吃也胖
61 多吃不胖
62 胃胀嗳气
63 发烧较重
64 怕风低烧
65 皮肤萎黄
66 皮肤淤青
67 皮肤干燥
68 皮肤湿冷
69 皮肤粗糙
71 冷食咳喘
72 寒则咳喘
73 半夜咳喘
74 干咳少痰
75 痰多色白
76 痰黄难咳
77 咳嗽无力
78 热易感冒
79 寒易感冒
80 经常感冒
81 热易过敏
82 寒易过敏
83 容易过敏
84 寒易感染
85 热易感染
86 怕风怕寒
87 湿寒易病
88 脖子粗短
89 脖子细长
93 体偏矮胖
94 下身偏短
95 下身偏长
96 体偏消瘦
97 情绪不稳
101 体毛偏多
102 体毛偏少
103 指掌紫暗
104 十指粗钝
105 十指细尖
106 甲根偏黑
110 夜尿增多
111 尿多色清
112 尿少色深
113 晨起大便
114 便秘干结
115 便稀腹泻
121 疤痕难消
126 磨牙或梦话
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孩子出生身上是否有淤青,位置在哪?没有的可不填写此题
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