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学生流动情况登记表

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您与房屋的关系
业主
亲属住户
租赁住户
亲友来访
常驻工作人员（保姆、月嫂等）
外来工作人员（快递、外卖、钟点工等）
其他
您及家人是否前往过湖北（2020年1月1日起）
是
否
您及家人是否途径湖北（2020年1月1日起）
是
否
请填写途径湖北城市名称及前往时间周期
    ____________
您及家人目前的身体状态
身体正常，无相关疾病症状
确诊患病（指新型冠状病毒感染的肺炎）
隔离观察中
其他
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