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星航童创学员及家长14日内出行去向统计表

家长手机号
    ____________
14天内从何地回常?
省份
城市
区/县
详细地址
14天内,何时回常?
    ____________
学员以及共同生活的家属,14天内是否与确诊人员有密切基础史?
本人承诺上述情况均属实,隐瞒事实将依据《中华人民共和国传染病法》等,自愿承担一切后果和法律责任。