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长城三二班学生5月19日体温上报登记表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
监测时间
时    ____________
分    ____________
性别
男
女
地址
省市
城市
区/县
详细地址
今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是（请简单描述）
否
今日是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触？
是（请简单描述）
否
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