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您的姓名 ____________
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您及家人是否前往过湖北(2020年1月1日起)
是
否
请填写途径湖北城市名称及前往时间周期
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您及家人是否与湖北相关人员有近距离接触(2020年1月1日起)
是
否
您及家人与湖北相关人员近距离接触时人员所在城市
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