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1.填报日期例:8月8日

日期 ____________

2.姓名

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3.所属地区例如:山东省滨州市滨城区黑龙江省哈尔滨市五常市

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5.是否属于中高风险地区（不属于中高风险地区直接选否）

是

否

10.填报人联系方式（手机号码）

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