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2月28日大二班学生日报表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是（请简单描述）

否

今日是否离家外出或接触家庭人员以外的人？

是（请简单描述外出的时间地点，及接触人员）

否

母亲目前所在地

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母亲身体健康状况

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