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请输入您的既往病史：(填写说明：既往病史主要为慢性病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等；如无请填写：无；如有，请根据个人实际情况填写。）

无

有

请选择您的年龄段

a.20-30

b.31-40

c.41-50

d.＞50

您是否有上肢疼痛/麻木？【填写说明：如选b、c、d选项，请在相应选项后面方框内根据个人实际情况填入T（两侧）、L（左侧）、R（右侧）】

a . 无

b . 轻度 / 偶发

c. 中度/频发

d. 严重/持续存在

您是否有背部酸胀/僵硬/疼痛？

a.无

b.轻度

c.中度

d.严重/影响睡眠

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