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金山区文化和旅游局无烟政党机关典型样板建设调查问卷
亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！
在本单位工作年限(年)
工作岗位
过去一个月，您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟、有烟头、有烟具或者闻到烟味？
| 是 | 否 | |
| 办公室 | ||
| 会议室 | ||
| 走廊 | ||
| 楼梯 | ||
| 电梯 | ||
| 洗手间 | ||
| 大厅 | ||
| 食堂 | ||
| 地下车库 | ||
| 其他 |
您准备好戒烟了吗？
尼古丁调查统计：自我打分（每颗星分值1分，零分不打星）
| 是 | 否 | |
| 办公室 | ||
| 会议室 | ||
| 走廊 | ||
| 楼梯 | ||
| 电梯 | ||
| 洗手间 | ||
| 大厅 | ||
| 食堂 | ||
| 地下车库 | ||
| 其他 |