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东莞久森【防疫专题】新型冠状病毒疫情上报登记表
亲~,请留下您宝贵的想法,非常感谢您的参与!
您的户籍所在地?
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详细地址
您当前所在的省市?
省份
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详细地址
2020年1月17日之后是否离开东莞
是 请填写目的地, 按省、市开始的详细地址
已返莞时间
日期    ____________
所在地(工作、生活场所)是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况
是(请简单描述)

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