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童颜绘色（坂上校区）学员及家长14日内出行去向统计表

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学员姓名
    ____________
学员以及共同生活的家属，14天内是否有广东、南京、云南、境外及周边地区，或有病例报告社区的旅行史或居住史？
是
否
14天内从何地回常？
省份
城市
区/县
详细地址
14天内采用何种交通方式回常？
    ____________
学员以及共同生活的家属，14天内是否与确诊人员有密切基础史？
是
否
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