本页仅为文字内容，不可回答。
基线调查表和照顾着负担问卷
尊敬的患儿家长：
您好！
首先非常感谢您参与此项研究，为了解生病综合症患儿照顾者负担与压力现状，我们安排本次调查活动，希望了解您的家庭和孩子的一些情况，以便今后为您提供针对性的指导。
本问卷采用匿名方式填写，我们对您的个人信息进行保密，请您根据真实情况填写。我们在次承诺：对您所提供的信息仅用与学术研究。本次研究的参与是完全自愿的，您可以在任何时间选择退出。我们向您保证对您提供的资料完全保密，问卷上不用填写您的姓名，只以编号的形式进行统计资料。请您一定要按照自己的事迹情况，选择与您目前状况最一致的选项。完成本次问卷后您有一次抽奖机会，中奖率100%！
再次特别感谢您的热心参与！
第一部分：患儿基本信息
患儿的出生年月：
患儿性别
患儿的居住地
患儿是否为独生子女
患儿疾病确诊时间
患儿此次为第几次入院
患儿是否合并其他慢性疾病
分割线
第二部分：填表者信息
您的出生年月
您的性别
您的职业
您的居住地
您的文化程度
您与患儿关系
您的家庭月收入（元/月）
您的工作状态
家庭类型
您的身体健康状况
第三部分：照顾者负担问卷（CBI）： 为了照顾患儿，您有这样的感觉：
我觉得我没有足够的睡眠
我觉得身体相当疲累
我觉得照顾患者工作使我生病
我觉得我的健康受到影响
我和我的家人相处得没有像以前一样融洽
我以患者为耻
(已婚者回答)我觉得我的婚姻出了问题(未婚者回答)我觉得我的终身大事受到影响
我对患者的行为感到不好意思
我觉得我没有把家务活工作做得像以前那么好
我为照顾患者所做的努力并没有得到其他家人的欣赏与肯定
我觉得那些能帮忙但又不肯帮忙的亲人让我生气
我对自己与患者的互动感到生气
当朋友来访见到患者，我觉得不自在
我讨厌患者
患者需要我协助他处理许多日常生活事物
患者依赖着我
我必须一直注意着患者，以防他出现危险状况
我必须协助他做许多最基本的照顾事项
我忙于照顾患者而没有时间休息
因照顾患者、我觉得人生有许多事情我没有经历过
我希望我能逃离这情境
照顾患者的工作影响了我的社交生话
我觉得照顾患者让我心力交瘁
我期盼在此时事情会变得不一样了
