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江衡居民区返沪人员健康状况信息登记表
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
Q1:姓名
    ____________
Q2:身份证/护照号
    ____________
Q3:联系方式
    ____________
Q4:在沪居住(暂住)地址
    ____________
Q5:是否自湖北省出发
Q6:如是,填写离开日期
湖北省武汉市    ____________
湖北省除武汉市    ____________
火车车次    ____________
飞机航班    ____________
汽车班次及车牌    ____________
自驾车牌    ____________
Q7:沿途是否经停
Q8:如是,停留地点
湖北武汉    ____________
湖北省除武汉外    ____________
除湖北省    ____________
Q9:同行人员姓名和联系方式
    ____________
Q10:体温
    ____________
Q11:目前健康状况
咳嗽
咳痰
流涕
咽痛
胸痛胸闷
其他
无上述异常症状
:本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
Q12:填报人
    ____________
Q13:填报日期
    ____________
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