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平凉路街道江浦居委新冠肺炎防控登记调查问卷

为了做好我居委新冠肺炎疫情防控工作,保证社区居民的健康安全,希望您能如实填写,感谢您的参与!

Q1:您的住址是?
    ____________
Q2:您的联系电话是?
    ____________
Q3:您的户籍为?
本市户籍
外省市户籍
Q4:您及您的家人(同住人)当前是否有以下症状和体征?(多选)
咽喉痛
畏寒
腹泻、呕吐
肌肉、关节酸痛
胸闷、气促
咳嗽
发热
呼吸困难
乏力
头痛
以上症状和体征都没有
Q5:以下描述中,您符合的情况有? (多选)
近14天接触过有“发热、乏力、干咳或胸闷”等不适症状的人
近14天接触过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市;安徽省阜阳市;河南省信阳市、南阳市;广东省的深圳市任一地方过来的人
近14天去过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市;安徽省阜阳市;河南省信阳市、南阳市;广东省的深圳市任一地方
近14天经过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市;安徽省阜阳市;河南省信阳市、南阳市;广东省的深圳市任一地方
以上都不符合
:如选项为“以上都不符合”,请直接回答第9题
Q6:您最后 接触有“”发热、乏力、干咳或胸闷‘’等不适症状人员的时间是?
1月
2月
Q7:您接触过外省市旅居史人员(近14天)
湖北武汉
湖北境内
浙江温州
浙江台州
浙江宁波
安徽阜阳
河南信阳
河南南阳
广东深圳
其他省市
Q8:您最后接触过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市;安徽省阜阳市;河南省信阳市、南阳市;广东省的深圳市任一地方旅居史人员的时间是
1月
2月
Q9:您去过/经过的地方是?(近14天)
湖北武汉
湖北境内
浙江温州
浙江台州
浙江宁波
安徽阜阳
河南信阳
河南南阳
广东深圳
其他省市
:以下请1月20日后离开过上海的人员填写:
Q10:2020年1月20日至今期间是否离开过上海
一直在上海
离开过上海
Q11:您的离沪行程是?(例:上海-武汉-…杭州-上海)
    ____________
Q12:您的返程日期是?
    ____________
Q13:您反沪前所在的地区是?
    ____________
Q14:您反沪时乘坐的交通工具主要是?
火车
飞机
轮船
长途大巴
自驾
其他
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