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新洲区中医院患者心理健康问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:姓名:
    ____________
Q2:性别
Q3:年龄:
    ____________
Q4:联系电话:
    ____________
:在过去30天内,您可能受到以下一些困扰。如果哪个条目与您的情况相符,并在过去30天内都存在,请选择‘是’;如果这个问题与您的情况不相符,或在过去30天内不存在,请选择‘否’。回答没有对错之分,如果您不能确定该如何回答某个问题,请尽量给出您认为最恰当的回答。
Q5:您是否经常头痛?
Q6:您是否食欲差?
Q7:您是否睡眠差?
Q8:您是否易受惊吓?
Q9:您是否手抖?
Q10:您是否感觉不安、紧张或担忧?
Q11:您是否消化不良?
Q12:您是否思维不清晰?
Q13:您是否感觉不快?
Q14:您是否比原来哭得多?
Q15:您是否发现很难从日常活动中得到乐趣?
Q16:您是否发现自己很难做决定?
Q17:日常工作是否令您感到痛苦?
Q18:您在生活中是否不能起到应起的作用?
Q19:您是否丧失了对事物的兴趣?
Q20:您是否感到自己是个无价值的人?
Q21:您头脑中是否出现过结束自己生命的想法?
Q22:您是否什么时候都感到累?
Q23:您是否感到胃部不适?
Q24:您是否容易疲劳?
Q25:您是否抽烟增加?
Q26:您是否饮酒增加?
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