关于杭州市民新冠病毒疫苗接种情况及满意度调查

您好!我们是来自xxx大学的统计调查小队。我们正在进行一项关于杭州市民新冠病毒疫苗接种情况及满意度调查。本调查采用匿名的方式，回答无谓对错。本调查的所有内容仅用于分析研究，我们将保护好您的个人信息。您的认真回答将带给我们极大的帮助，万分感谢您能够抽出时间参与我们的调查! 填表说明:1.请在符合您情况和想法的选项打“✔”; 2.若所列答案项不符合您的情况，请在“ ”中填写

Q1:您的性别是？

女

男

Q2:您的年龄是？

18～29周岁

30～39周岁

40～49周岁

50～59周岁

60周岁以及以上

Q3:您接受的教育程度是？

初中及以下

高中/职高/中专

本科/大专

硕士研究生及以上

Q4:您所在的行政区是？

上城区

拱墅区

西湖区

钱塘区

萧山区

临平区

余杭区

滨江区

富阳区

临安区

Q5:您的职业是？

国家机关、党群组织、企业、事业单位人员

商业、服务业人员

农、林、牧、渔、水利生产人员

医护人员

非医疗类别的专业技术人员（如律师、工程师、教师等）

在校学生

其他

Q6:您的月收入是？

2500元以下

2500～5000元

5000～7500元

7500～10000元

10000元以上

Q7:您周围是否有医护工作人员？

是

否

Q8:您知道目前的新冠病毒疫苗有几种类型吗？

1种

2种

3种

不清楚

Q9:【多选】您知道目前存在的新冠病毒疫苗需要接种几剂次吗？

1剂

2剂

3剂

不清楚

Q10:不同厂家的新冠疫苗，可以替代接种吗？

可以

不可以

不清楚

Q11:【多选】新冠病毒疫苗接种后的不良反应有哪些？

接种部位红肿、硬结、疼痛

发热、头疼

恶心、发力

肌肉酸痛

Q12:【多选】以下哪些人群不适合接种新冠病毒疫苗？

对新冠病毒疫苗的任何成分有严重过敏反应者

患严重神经系统疾病者

正在发热者

妊娠期孕妇

药物控制良好的慢性病人群

免疫功能受损人群

正在慢性疾病的急性发作期者

Q13:您是否接种了新冠病毒疫苗

已接种一剂

已完成接种

暂未接种

Q14:【多选】您是通过何种渠道了解到新冠病毒疫苗的相关信息？

新闻、报纸

网络媒体

社区宣传

知识讲座

Q15:您周围新冠病毒疫苗接种的情况是？

都选择接种

大部分选择接种

小部分选择接种

没有人选择接种

Q16:您是否愿意劝说周围的人接种新冠病毒疫苗？

愿意

不愿意

Q17:请根据您的实际情况选择您对新冠病毒疫苗接种的意愿程度

完全拒绝

倾向拒绝但不确定

倾向接种但不确定

不确定是否接种

完全愿意

:接下来，我们将基于3Cs模型从信任（confidence）、自满（complacency）、便利（convenience）三个维度对您进行提问。

Q18:信任（confidence）

新冠病毒疫苗的有效性

新冠病毒疫苗的安全性

医护人员工作的可靠性

新冠病毒疫苗供应商的可靠性

政府发布新冠病毒疫苗相关信息的真实性

Q19:自满（complacency）

建立新冠病毒群体免疫存在必要性

国内新冠病毒疫情得到充分控制

接种新冠病毒疫苗具有重要性

自身感染新冠病毒的可能性低

防控新冠病毒疫苗措施充分

Q20:便利（convenience）

新冠病毒疫苗预约方式便利

到达新冠病毒疫苗接种点便利

新冠病毒疫苗供应充足

接种服务便利（如医护人员充足、引导流程清晰等）

获取新冠病毒疫苗相关信息便利

关于杭州市民新冠病毒疫苗接种情况及满意度调查

21题 | 2次引用

相关模板

换一换