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投保申请信息

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

A.投保人信息模块填写说明：本人投保填写A模块即可，为家人投保请在B模块中同时填写家人的信息。

A8.投保目的（可多选）

保障（人寿、意外、住院、重疾）

作为子女教育金

储蓄及投资

退休计划

遗产计划

其他（请注明）

A11.是否曾患有或因下列各种疾病而接受治疗？

任何胸部或呼吸问题(例如︰哮喘、支气管炎、肺结核或其他呼吸器官问题，包括流鼻血)？

任何心脏的疾病或胸口疼痛(例如︰风湿性发热、高血压、心绞痛、心脏杂音、心脏骤停)，或其他血液或血管疾病？

任何消化系统问题，肝（包括肝炎或肝炎带菌者)、胃、肠或直肠出血；任何肾、膀胱或泌尿系统疾病，包括肾石、

内分泌疾病、糖尿病或甲状腺疾病？

任何精神或脑部失常或问题而影响神经系统，包括癫痫、瘫痪、痳痹、头晕、长期头痛、身体失去平衡或抽搐？

癌症或肿瘤、囊肿、肿块或其他任何赘生物？

背部、脊椎、肌肉或关节疼痛或其他疾病，痛风或其他身体残疾或任何影响视力、说话能力和听觉的疾病？

以上均否

B4.您是否已有或正在申请的保险？（如有，请简单列明所属保险公司、保险类型、保额及保单缮发日期，如：2010年1月投保中国平安，重疾险，保额100万人民币）

否

是

B9.其他情况说明

过去12个月，你的体重是否曾减少3.2公斤以上？

您是否曾申请投保人身保险被拒保或加费？

您是否有计划进行赛车、驾驶飞机、攀岩、水肺潜水等危险活动？

父母或兄弟姐妹是否患有诸如心脏病、癌症、中风、精神病、肝炎等遗传疾病，或因此身故？

如有以上所提及的情况，请简单说明

以上均否