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(主报名人填写)2020“臻品格”西安国学夏令营信息收集问卷
您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
请填写——第一位出行孩子的信息:
孩子姓名 ____________
孩子出生日期(日/月/年 , 28/10/1982) ____________
孩子性别 ____________
孩子年龄 ____________
孩子身份证号 ____________
孩子手机号码(单独参营的孩子如有请填写,没有请填“无”,亲子参营的孩子无需填写) ____________
孩子年级 ____________
孩子学校(公立/私立) ____________
孩子民族 ____________
是否有兄弟姐妹 ____________
您认为孩子哪些方面最擅长?那些方面较薄弱? ____________
描述您眼中孩子的整体状态 ____________
描述您心中孩子最理想的成长状态 ____________
您的孩子阅读习惯如何?每周的阅读量?(阅读时长、阅读字数或本数)孩子最喜欢的书籍名称?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最喜欢的电影?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最崇拜的偶像?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子对国学文化是否有了解与接触?读过那些国学经典?熟悉程度? ____________
孩子在生活学习中,表达担忧和恐惧的语言行为是什么? ____________
孩子的成长环境(如主要一起生活的家庭成员、从小到大的成长经历或有无特别需要说明的等等),请具体描述 ____________
孩子与人交往是否合群和顺畅?是否有交往中的卡点?如有,请简述成长环境的影响或卡点可能产生的原因。 ____________
孩子伤心难过或有情绪时的表达方式有哪些?喜欢(适应)他人用何种方式安抚(陪伴)?比如想家时、与人发生冲突或被批评时。 ____________
日常生活(以下问题单独出行孩子必填,亲子出行的无须填写):睡眠习惯(入睡容易?困难?时间有无规律,是否有午休习惯) ____________
是否需要大人陪伴入睡? ____________
是否有尿床?(从不/偶尔/经常) ____________
孩子自理能力范围?(哪些是孩子能自理的,如洗漱、睡觉等,哪些需要帮助的,如洗衣服、梳头等) ____________
孩子是否用电脑?主要用于: ____________
孩子是否玩游戏?时间长短?是否影响生活学习?是否成瘾? ____________
饮食习惯:是否偏食?是否有过敏的食物?如有是什么?是否素食?是否有特殊禁忌? ____________
您是通过哪个渠道知晓本次夏令营并报名的?
朋友推荐,请填写朋友姓名或微信名
微信群或朋友圈,请填写朋友姓名或微信名
【依莎工作室】公众号
其他
此次参营的家庭成员有无任何过敏禁忌?如有,请注明姓名分别详细填写。(如猫狗宠物、花生、花粉等)
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请填写——第三位出行孩子的信息(如只有1-2位孩子参加,本题跳过不回答。)
孩子姓名 ____________
孩子出生日期(日/月/年 , 28/10/1982) ____________
孩子性别 ____________
孩子年龄 ____________
孩子身份证号 ____________
孩子手机号码(单独参营的孩子如有请填写,没有请填“无”,亲子参营的孩子无需填写) ____________
孩子年级 ____________
孩子学校(公立/私立) ____________
孩子民族 ____________
是否有兄弟姐妹 ____________
您认为孩子哪些方面最擅长?那些方面较薄弱? ____________
描述您眼中孩子的整体状态 ____________
描述您心中孩子最理想的成长状态 ____________
您的孩子阅读习惯如何?每周的阅读量?(阅读时长、阅读字数或本数)孩子最喜欢的书籍名称?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最喜欢的电影?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最崇拜的偶像?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子对国学文化是否有了解与接触?读过那些国学经典?熟悉程度? ____________
孩子在生活学习中,表达担忧和恐惧的语言行为是什么? ____________
孩子的成长环境(如主要一起生活的家庭成员、从小到大的成长经历或有无特别需要说明的等等),请具体描述 ____________
孩子与人交往是否合群和顺畅?是否有交往中的卡点?如有,请简述成长环境的影响或卡点可能产生的原因。 ____________
孩子伤心难过或有情绪时的表达方式有哪些?喜欢(适应)他人用何种方式安抚(陪伴)?比如想家时、与人发生冲突或被批评时。 ____________
此次参营家庭成员的营服尺寸,请根据图片尺寸分别注明(如孩子一120、孩子二150、妈妈M、爸爸XL)
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(主报名人填写)2020“臻品格”西安国学夏令营信息收集问卷

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!
请填写——第一位出行孩子的信息:
孩子姓名 ____________
孩子出生日期(日/月/年 , 28/10/1982) ____________
孩子性别 ____________
孩子年龄 ____________
孩子身份证号 ____________
孩子手机号码(单独参营的孩子如有请填写,没有请填“无”,亲子参营的孩子无需填写) ____________
孩子年级 ____________
孩子学校(公立/私立) ____________
孩子民族 ____________
是否有兄弟姐妹 ____________
您认为孩子哪些方面最擅长?那些方面较薄弱? ____________
描述您眼中孩子的整体状态 ____________
描述您心中孩子最理想的成长状态 ____________
您的孩子阅读习惯如何?每周的阅读量?(阅读时长、阅读字数或本数)孩子最喜欢的书籍名称?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最喜欢的电影?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最崇拜的偶像?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子对国学文化是否有了解与接触?读过那些国学经典?熟悉程度? ____________
孩子在生活学习中,表达担忧和恐惧的语言行为是什么? ____________
孩子的成长环境(如主要一起生活的家庭成员、从小到大的成长经历或有无特别需要说明的等等),请具体描述 ____________
孩子与人交往是否合群和顺畅?是否有交往中的卡点?如有,请简述成长环境的影响或卡点可能产生的原因。 ____________
孩子伤心难过或有情绪时的表达方式有哪些?喜欢(适应)他人用何种方式安抚(陪伴)?比如想家时、与人发生冲突或被批评时。 ____________
日常生活(以下问题单独出行孩子必填,亲子出行的无须填写):睡眠习惯(入睡容易?困难?时间有无规律,是否有午休习惯) ____________
是否需要大人陪伴入睡? ____________
是否有尿床?(从不/偶尔/经常) ____________
孩子自理能力范围?(哪些是孩子能自理的,如洗漱、睡觉等,哪些需要帮助的,如洗衣服、梳头等) ____________
孩子是否用电脑?主要用于: ____________
孩子是否玩游戏?时间长短?是否影响生活学习?是否成瘾? ____________
饮食习惯:是否偏食?是否有过敏的食物?如有是什么?是否素食?是否有特殊禁忌? ____________
您是通过哪个渠道知晓本次夏令营并报名的?
朋友推荐,请填写朋友姓名或微信名
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此次参营的家庭成员有无任何过敏禁忌?如有,请注明姓名分别详细填写。(如猫狗宠物、花生、花粉等)
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请填写——第三位出行孩子的信息(如只有1-2位孩子参加,本题跳过不回答。)
孩子姓名 ____________
孩子出生日期(日/月/年 , 28/10/1982) ____________
孩子性别 ____________
孩子年龄 ____________
孩子身份证号 ____________
孩子手机号码(单独参营的孩子如有请填写,没有请填“无”,亲子参营的孩子无需填写) ____________
孩子年级 ____________
孩子学校(公立/私立) ____________
孩子民族 ____________
是否有兄弟姐妹 ____________
您认为孩子哪些方面最擅长?那些方面较薄弱? ____________
描述您眼中孩子的整体状态 ____________
描述您心中孩子最理想的成长状态 ____________
您的孩子阅读习惯如何?每周的阅读量?(阅读时长、阅读字数或本数)孩子最喜欢的书籍名称?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
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孩子最崇拜的偶像?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子对国学文化是否有了解与接触?读过那些国学经典?熟悉程度? ____________
孩子在生活学习中,表达担忧和恐惧的语言行为是什么? ____________
孩子的成长环境(如主要一起生活的家庭成员、从小到大的成长经历或有无特别需要说明的等等),请具体描述 ____________
孩子与人交往是否合群和顺畅?是否有交往中的卡点?如有,请简述成长环境的影响或卡点可能产生的原因。 ____________
孩子伤心难过或有情绪时的表达方式有哪些?喜欢(适应)他人用何种方式安抚(陪伴)?比如想家时、与人发生冲突或被批评时。 ____________
此次参营家庭成员的营服尺寸,请根据图片尺寸分别注明(如孩子一120、孩子二150、妈妈M、爸爸XL)
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