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（主报名人填写）2020“臻品格”西安国学夏令营信息收集问卷
您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
请填写——第一位出行孩子的信息：
| 孩子姓名 | ____________ |
| 孩子出生日期（日／月／年 ， 28/10/1982） | ____________ |
| 孩子性别 | ____________ |
| 孩子年龄 | ____________ |
| 孩子身份证号 | ____________ |
| 孩子手机号码（单独参营的孩子如有请填写，没有请填“无”，亲子参营的孩子无需填写） | ____________ |
| 孩子年级 | ____________ |
| 孩子学校（公立/私立） | ____________ |
| 孩子民族 | ____________ |
| 是否有兄弟姐妹 | ____________ |
| 您认为孩子哪些方面最擅长？那些方面较薄弱？ | ____________ |
| 描述您眼中孩子的整体状态 | ____________ |
| 描述您心中孩子最理想的成长状态 | ____________ |
| 您的孩子阅读习惯如何？每周的阅读量？（阅读时长、阅读字数或本数）孩子最喜欢的书籍名称？（如不知道，无需问孩子，可以不填） | ____________ |
| 孩子最喜欢的电影？（如不知道，无需问孩子，可以不填) | ____________ |
| 孩子最崇拜的偶像？（如不知道，无需问孩子，可以不填） | ____________ |
| 孩子对国学文化是否有了解与接触？读过那些国学经典？熟悉程度？ | ____________ |
| 孩子在生活学习中，表达担忧和恐惧的语言行为是什么？ | ____________ |
| 孩子的成长环境（如主要一起生活的家庭成员、从小到大的成长经历或有无特别需要说明的等等），请具体描述 | ____________ |
| 孩子与人交往是否合群和顺畅？是否有交往中的卡点？如有，请简述成长环境的影响或卡点可能产生的原因。 | ____________ |
| 孩子伤心难过或有情绪时的表达方式有哪些？喜欢（适应）他人用何种方式安抚（陪伴）？比如想家时、与人发生冲突或被批评时。 | ____________ |
| 日常生活（以下问题单独出行孩子必填，亲子出行的无须填写）：睡眠习惯（入睡容易？困难？时间有无规律，是否有午休习惯） | ____________ |
| 是否需要大人陪伴入睡？ | ____________ |
| 是否有尿床？（从不/偶尔/经常） | ____________ |
| 孩子自理能力范围？（哪些是孩子能自理的，如洗漱、睡觉等，哪些需要帮助的，如洗衣服、梳头等） | ____________ |
| 孩子是否用电脑？主要用于： | ____________ |
| 孩子是否玩游戏？时间长短？是否影响生活学习？是否成瘾？ | ____________ |
| 饮食习惯：是否偏食？是否有过敏的食物？如有是什么？是否素食？是否有特殊禁忌？ | ____________ |
您是通过哪个渠道知晓本次夏令营并报名的？
此次参营的家庭成员有无任何过敏禁忌？如有，请注明姓名分别详细填写。（如猫狗宠物、花生、花粉等）
请填写——第三位出行孩子的信息（如只有1-2位孩子参加，本题跳过不回答。）
| 孩子姓名 | ____________ |
| 孩子出生日期（日／月／年 ， 28/10/1982） | ____________ |
| 孩子性别 | ____________ |
| 孩子年龄 | ____________ |
| 孩子身份证号 | ____________ |
| 孩子手机号码（单独参营的孩子如有请填写，没有请填“无”，亲子参营的孩子无需填写） | ____________ |
| 孩子年级 | ____________ |
| 孩子学校（公立/私立） | ____________ |
| 孩子民族 | ____________ |
| 是否有兄弟姐妹 | ____________ |
| 您认为孩子哪些方面最擅长？那些方面较薄弱？ | ____________ |
| 描述您眼中孩子的整体状态 | ____________ |
| 描述您心中孩子最理想的成长状态 | ____________ |
| 您的孩子阅读习惯如何？每周的阅读量？（阅读时长、阅读字数或本数）孩子最喜欢的书籍名称？（如不知道，无需问孩子，可以不填） | ____________ |
| 孩子最喜欢的电影？（如不知道，无需问孩子，可以不填) | ____________ |
| 孩子最崇拜的偶像？（如不知道，无需问孩子，可以不填） | ____________ |
| 孩子对国学文化是否有了解与接触？读过那些国学经典？熟悉程度？ | ____________ |
| 孩子在生活学习中，表达担忧和恐惧的语言行为是什么？ | ____________ |
| 孩子的成长环境（如主要一起生活的家庭成员、从小到大的成长经历或有无特别需要说明的等等），请具体描述 | ____________ |
| 孩子与人交往是否合群和顺畅？是否有交往中的卡点？如有，请简述成长环境的影响或卡点可能产生的原因。 | ____________ |
| 孩子伤心难过或有情绪时的表达方式有哪些？喜欢（适应）他人用何种方式安抚（陪伴）？比如想家时、与人发生冲突或被批评时。 | ____________ |
此次参营家庭成员的营服尺寸，请根据图片尺寸分别注明（如孩子一120、孩子二150、妈妈M、爸爸XL）
